zamknij
Pobierz ankietę w pliku PDF
Pobraną ankietę należy wypełnić i odesłać na adres:

Fundacja Udaru Mózgu
ul. Milionowa 14
91-113 Łódź

W razie pytań prosimy o kontakt telefoniczny 605 647 600
Jestem osobą po udarze(wypełniam samodzielnie) Jestem osobą po udarze(wypełniam wspólnie z opiekunem) Jestem opiekunem
infolinia 605 647 600
Pobierz ankietę Fundacja udaru muzgu
Ankieta składa się z 8 części. Zawiera pytania zamknięte i otwarte.

- Dziękujemy za poświęcony czas. Wierzymy, że przyczyni się on do poprawy sytuacji chorych po udarze mózgu i ich opiekunów w całym kraju.
- Jeśli chory ma kłopoty z pisaniem lub/i czytaniem opiekun może czytać pytania i/lub wpisać odpowiedzi.
Sekcja 1
Ta część badania dotyczy chorego.
1. Imię
2. Wiek
3. Płeć
4. Miejsca zamieszkania - województwo
5. Miejsca zamieszkania
6. Wykształcenie
7. Źródła utrzymania





www.fum.info.pl Fundacja udaru muzgu
Fundacja Udaru Mózgu ul.Milionowa 14 93-113 Łódź