zamknij
Pobierz ankietę w pliku PDF
Pobraną ankietę należy wypełnić i odesłać na adres:

Fundacja Udaru Mózgu
ul. Milionowa 14
91-113 Łódź

W razie pytań prosimy o kontakt telefoniczny 605 647 600
Jestem osobą po udarze(wypełniam samodzielnie) Jestem osobą po udarze(wypełniam wspólnie z opiekunem) Jestem opiekunem
infolinia 605 647 600
Pobierz ankietę Fundacja udaru muzgu
Ankieta składa się z 8 części. Zawiera pytania zamknięte i otwarte.

- Dziękujemy za poświęcony czas. Wierzymy, że przyczyni się on do poprawy sytuacji chorych po udarze mózgu i ich opiekunów w całym kraju.
Sekcja 1
Ta część badania jest skierowana do opiekunów
1. Imię
2. Wiek
3. Płeć
4. Miejsca zamieszkania - województwo
5. Miejsca zamieszkania
6. Wykształcenie
7. Źródła utrzymania





8. W którym roku rozpocząłeś opiekę nad chorym po udarze
9. Poniżej znajduje się lista spraw i problemów, z jakimi może borykać się Twój podopieczny po udarze
/Oceń w skali od 4 do 1 (4 gdy sprawa stanowi duży problem, 1 gdy nie ma problemu)/
4 3 2 1
Jest niepełnosprawny fizycznie
Ma problemy z mową i komunikacją
Ma problemy z połykaniem
Ma depresję lub obniżony nastrój
Ma poczucie ciągłego przemęczenia
Ma problemy z pamięcią
Bywa zdezorientowany
Ma problemy z pewnością siebie
10. Poniżej znajduje się lista spraw i problemów, z jakimi mogłeś borykać się podczas pobytu w szpitalu Twojego podopiecznego po udarze
/Oceń w skali od 5 do 1 (5 gdy się zgadzasz w pełni, 1 gdy nie zgadzasz się w ogóle)/
5 4 3 2 1
Miałem pełną informację o stanie zdrowia podopiecznego
Zostałem przygotowany do opieki nad chorym po udarze
Otrzymałem wystarczającą pomoc i wsparcie w domowej opiece nad chorym po udarze
Czasami trudno mi było poradzić sobie jako opiekun chorego
Miałem kontakt do osoby, która pomogłaby mi, gdybym pomocy w opiece potrzebował
11. Poniżej znajduje się lista spraw i problemów, z jakimi możesz borykać się podczas opieki nad chorym po udarze
/Oceń w skali od 1 do 3 (1 bardzo ważny, 3 mało ważny lub nieistotny)/
1 2 3
Wpływ udaru podopiecznego na Twoją rodzinę
Wpływ udaru na Twoje zdrowie w długoterminowej perspektywie
Nastawienie systemu opieki zdrowotnej na Twoje potrzeby
Informacja o przysługujących Ci prawach i świadczeniach
Koszty rehabilitacji
Dostępność rehabilitacji
Możliwość powrotu do pracy
Możliwość rozwoju kariery zawodowej
Samodzielność
Przystosowanie do opieki nad chorym w domu
Problemy finansowe z tytułu zaprzestania pracy

Inne. Opowiedz o nich
12. Opowiedz nam o wsparciu, jakie otrzymałeś jako opiekun, a jakie pomogłoby Ci w opiekowaniu się chorym
www.fum.info.pl Fundacja udaru muzgu
Fundacja Udaru Mózgu ul.Milionowa 14 93-113 Łódź